Registre des personnes vulnérables

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Adresse email *(email@domaine.fr)

Date de naissance

Lieu de naissance

Situation

Situation familiale

isolé(e)

en couple

en famille

Je suis

une personne de 65 ans et +

une personne de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail

une personne en situation de handicap

Service(s) déjà en place

Je bénéficie d’un service de soins infirmiers à domicile

OUI

NON

Coordonnées du service de soins infirmiers

Nom

Adresse

Téléphone

Fréquence des passages

Je bénéficie d'un service d'aide à domicile

OUI

NON

Coordonnées du service d'aide à domicile

Nom

Adresse

Téléphone

Fréquence des passages

Je bénéficie d’un autre service

OUI

NON

Coordonnées de l'autre service

Nom

Adresse

Téléphone

Fréquence des passages

Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom, Prénom *

Qualité *(enfant, voisin, tiers de confiance...)

Adresse *

Téléphone *

Identification du demandeur

La personne qui remplit ce formulaire est

Vous-même, le bénéficiaire

Un tiers

Coordonnées de la personne qui inscrit sur les registres

Nom, Prénom

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Téléphone

Adresse email

Lien avec la personne à inscrire

Représentant légal

Médecin traitant

Service d'aide à domicile ou service de soins infirmiers à domicile

Accompagnant social

Autre

La personne concernée est informée de votre démarche d’inscription

OUI

NON

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Registre des personnes vulnérables

Pour la période du 1er juin au 15 septembre

Incription des personnes vulnérables sur les registres de la commune de Bully

Bully

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